Методическая разработка практического занятия “Послеродовый период”.

ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ

«КИНЕШЕМСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

СОГЛАСОВАНО Рассмотрено на заседании ЦМК Зам. директора по УМР: Председатель ЦМК _____________Н.В.Околодкова ______________ Г.Б. Владимирова

«______»___________2022 г. «____»__________2022 г.

Методическая разработка

практического занятия

Тема: “Послеродовый период”.

ОП. 01 Здоровый человек и его окружение

ПМ. 01 Проведение профилактических мероприятий

МДК 01.01. Здоровый человек и его окружение

Специальность: 31.02.01 «Лечебное дело» повышенный уровень

34.02.01 «Сестринское дело» базовый уровень

Составил преподаватель:

Шигорина Ю.В.

Кинешма 2022 г.

Тема: "Послеродовый период"

Тип занятия:

- Практическое.

Место проведения: кабинет доклинической практики

Количество часов: - 180 минут.

1. Учебная:

Студент должен знать:

- ведение физиологического послеродового периода;

- влияние грудного вскармливания для матери и ребенка;

- принципы питания родильницы, гигиены, контрацепции, сохранения грудного вскармливания.

Студент должен уметь:

- проводить наблюдение за родильницей;

- проводить туалет наружных половых органов;

- проводить туалет роженицы и уход за швами на промежности;

- проводить снятие швов с промежности;

- проводить обследование грудных желез;

- проводить сцеживание молока.

2. Развивающая:

- развитие у студентов клинического мышления;

- развитие умений воспроизводить и осмысливать знания,

- развитие у студентов навыков самостоятельной работы.

3. Воспитательная:

- воспитание необходимых для медицинских работников черт характера: аккуратность, внимательность, дисциплинированность;

- воспитание у студентов чувства гуманизма, коллективизма, дружбы, сотрудничества, добросовестности, профессиональной ответственности и внимательного отношения к пациенту;

- воспитание у студентов чувства ответственности за здоровье человека;

- формирование у студентов навыков общения с пациентами.

4. Зачетные манипуляции:

- туалета наружных половых органов;

- туалет родильницы и уход за швами на промежности;

- снятие швов с промежности;

- обследование грудных желез;

- сцеживание молока.

Межпредметные связи:

- Теория и практика сестринского дела.

Внутрипредметные связи:

- Раздел 3 "Физиологическое течение беременности".

Оснащение:

- фантом женских половых органов;

- фантом молочной железы;

- стерильные 2 пеленки;

- стерильные 2 корнцанга, пинцеты, мензурка;

- стерильные ватные шарики; 

- кружка Эсмарха;

- антисептические средства (1-2 л 0,5% раствора перманганата калия или раствора фурацилина 1:5000, подогретого до 37-38°С во флаконе) 5% раствор перманганата калия или 1-2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого во флаконе;

- индивидуальная подкладная пеленка.

- скальпель или остроконечные ножницы;

- перекись водорода, йодинол, спирт;

- стерильная баночка,

- кушетка или кровать;

- гинекологическое кресло.

Дидактический материал:

- претесты с эталонами ответов;

- посттесты с эталонами ответов;

- алгоритмы выполнения манипуляций.

Хронокарта практического занятия

1. Организационный момент - 2 мин.

2. Актуализация опорных знаний - 10 мин.

3. Изучение нового материала по теме - 20 мин.

4. Практическая часть:

- демонстрационная часть - 20 мин.

- самостоятельная работа - 70 мин.

5. Закрепление изученного материала по теме - 15 мин.

6. Контроль практических навыков по теме - 30 мин.

7. Оформление дневников - 8 мин.

8. Подведение итогов занятий - 3 мин.

9. Задание на дом - 2 мин.

Ход практического занятия.

Действия преподавателя	Действия студентов
1. Организационный момент
Преподаватель приветствует студентов, отмечает отсутствующих, проверяет внешний вид студентов и готовность их к занятию. Преподаватель называет тему, план занятия.	Студенты приветствуют преподавателя, приводят в порядок внешний вид, бригадир называет отсутствующих. Затем записывают в дневник тему и план занятия
2. Актуализация опорных знаний
Для контроля исходного уровня теоретических знаний преподаватель проводит тестовый контроль знаний. Преподаватель раздает индивидуальные опросные карточки с тестовыми заданиями (приложение 1), определяет время выполнения работы, организует фронтальное обсуждение выполненной работы. Подведение итогов этапа занятия.	Студенты письменно выполняют задание в отведенное время (10 минут), осуществляют взаимоконтроль. Во время фронтального обсуждения выполненной работы студенты отвечают на вопросы преподавателя.
3. Изучение нового материала по теме
Преподаватель с помощью плакатов рассказывает о принципах ведения физиологического послеродового периода, о влиянии грудного вскармливания для матери и ребенка, принципах питания родильницы, гигиены, контрацепции, сохранения грудного вскармливания (приложение 2).	Студенты внимательно слушают преподавателя, записывают основные моменты.
4. Практическая часть. Демонстрационная часть.
С помощью плакатов, фантома женских половых органов и молочной железы демонстрирует технику туалета наружных половых органов, туалета родильницы и ухода за швами на промежности; снятия швов с промежности, обследования грудных желез, сцеживания молока (приложение №3). Демонстрационная часть сопровождается диалогом преподавателя и студентов.	Студенты наблюдают за техникой выполнения манипуляций преподавателем, запоминают, отвечают на вопросы преподавателя.
4. Практическая часть. Самостоятельная часть.
Преподаватель знакомит с порядком самостоятельной работы на занятии. Сообщает план работы студентов (приложение № 4). Преподаватель наблюдает за работой студентов, корректирует деятельность студентов, предлагает осуществлять взаимоконтроль используя алгоритм действий, напоминает об этико - деонтологических принципах общения с пациентами.	Студенты осмысливают информацию, планируют предстоящую работу, разбиваются на пары. Осваивают технику туалета наружных половых органов, туалета родильницы и ухода за швами на промежности; снятия швов с промежности, обследования грудных желез, сцеживания молока.
5. Закрепление изученного материала по теме.
Преподаватель предлагает студентам задания для закрепления нового материала приложение № 5.	Студенты отвечают на задания.
6. Контроль практических знаний по теме.
Преподаватель контролирует выполнение практических манипуляций по алгоритмам.	Студенты выполняют практические манипуляции под контролем преподавателя (на оценку).
7. Оформление дневников.
Преподаватель дает время студентам на оформление дневников. Преподаватель оценивает правильность оформления дневников.	Студенты заполняют дневники и подводят итоги о проделанной работе, т.е. количество выполненных манипуляций.
8. Подведение итогов занятия.
Преподаватель делает общие выводы, отмечает степень достижения поставленных целей, оценивает работу каждого студента, выставляет комплексную оценку, при необходимости рекомендует доработать отдельные моменты темы.	Студенты воспринимают информацию, участвуют в анализе допущенных ошибок, осмысливают замечания преподавателя, принимают критику, задают вопросы.
9. Домашнее задание.
Преподаватель сообщает тему следующего занятия, указывает определенные вопросы темы, литературу, отвечает на вопросы.	Студенты записывают домашнее задание, осмысливают информацию, задают вопросы.

Приложение №1

Актуализация опорных знаний

Претесты

Вариант № 1

1.Продолжительность послеродового периода с момента рождения последа длится:

а) 10 недель б) 6-8 недель в) 2 недели г) 3 недели

2. Для профилактики кровотечения в раннем послеродовом периоде применяется:

а) лед и груз на матку б) ручное обследование полости матки в) спазмолитики

3. Обратное развитие матки – это:

а) имплантация б) эпителизация в) инволюция г) субинволюция

4.Сутки после родов, на которые дно матки находится за лоном:

а) 4 б) 5 в) 6 г) 10 д) 15

5.Сутки послеродового периода, на которые происходит закрытие наружного зева:

а) 3 б) 5 в) 7 – 10 г) на третьей неделе д) 6 – 8 неделе

6.Послеродовые выделения - это:

а) плазма

б) лохии

в) сыворотка крови

г) форменные элементы крови

7.Характер лохий в первые трое суток после родов:

а) кровянистые

б) серозно-кровянистые

в) слизистые

г) гнойно-кровянистые

д) гнойные

8.Сутки, на которые после родов чаще всего наступает акт дефекации у родильницы:

а) первые б) четвёртые в) вторые-третьи г) пятые д) шестые

9. После перинеотомии не рекомендуется присаживаться плотно:

а) 2 дня б) 2 недели в) 2 месяца

10. В норме менструация после родов устанавливается в течении:

а) 1 года б) 2 месяца в) 2 года

Приложение №1

Актуализация опорных знаний

Претесты

Вариант № 2

1. После родов родильница остаётся в родильном зале:

а) 30 минут б) 1 час в) 2 часа г) 5 часов

2.Продолжительность послеродового периода:

а) 1 неделя б) 1 месяц в) 2 недели г) 6 – 8 недель

3.Изменения, происходящие в половой системе родильницы:

а) инволюция матки

б) формирование канала шейки матки

в) восстановление тонуса мышц тазового дна

г) все утверждения верны

4.На сколько сантиметров в среднем ежедневно уменьшается высота состояния дна матки:

а) 0,5 см б) 1 см в) 1,5 – 2 см г) 5 см д) 4 см

5.Сутки послеродового периода, на которые происходит закрытие внутреннего зева:

а) 1 – 2 б) 3 – 5 в) 7 – 10 г) на третьей неделе д) на 6 – 8 неделе

6.Лохии – это:

а) послеродовые выделения

б) раневой секрет послеродовой матки

в) все утверждения верны

7.Характер лохий к 6-м суткам послеродового периода:

а) кровянистые

б) слизистые

в) серозно-кровянистые

г) гнойные

д) гнойно-кровянистые

8.Характер лохий к 10 суткам после родов:

а) кровянистые

б) серозно-кровянистые

в) гнойно-кровянистые

г) гнойные

д) слизистые

9. Швы с промежности после перинеотомии снимают:

а) на 5 сутки б) на 7 сутки в) на 3 сутки

10. После кесарева сечения:

а) рожать не рекомендуется

б) рекомендуется предохранятся в течении 3 лет

в) возникает бесплодие

Эталоны ответов

Претесты:

1 вариант		2 вариант
б а в г г	б а в в а		в г г в в	в в д а б

Приложение №2

Изучение нового материала

План

1. Ведение физиологического послеродового периода.

2. Влияние грудного вскармливания для матери и ребенка.

1. Ведение физиологического послеродового периода.

При нормальном течении послеродового периода родильницу следует считать здоровой женщиной. Однако она нуждается в особом режиме, который способствует правильной инволюции половых органов, заживлению раневых поверхностей и нормальной функции всех систем организма.

При организации ухода за родильницей особо важное значение имеет соблюдение всех правил асептики и антисептики. Раневая повер­хность матки, мелкие ссадины, трещины и разрывы мягких тканей родовых путей могут служить входными воротами для инфекции. Поэтому занесение инфекции в половые пути родильницы представляет собой реальную угрозу в отношении развития послеродовой септической инфекции. Также опасно попадание инфекции на трещины сосков, нередко образующиеся у родильниц. Проникновение инфекции через трещины сосков вызывает воспаление молоч­ной железы (мастит).

Поэтому в послеродовом периоде приобретает особо важное значение строжайшая чистота палаты, постели и всех предметов ухода. Все инструмен­ты, материал и предметы ухода, соприкасающиеся с половыми органами и молочными железами родильницы, должны быть стерильными. При уборке родильниц требуются тщательное мытье и дезинфекция рук и ношение мас­ки. Должны соблюдаться все правила личной гигиены медицинскою персонала.

Правильному течению послеродового периода способствует покой родиль­ницы. Поэтому необходимо создать родильнице условия для нормального сна, оградить ее от тревог, волнения и других отрицательных эмоций. Большое значение имеют правильное питание, регулирование функций мочевого пузыря и кишечника, последовательность активных движений.

Условия содержания родильниц.

Палаты для родильниц должны быть светлыми и просторными. На каждую родильную койку полагается не менее 7,5 м² площади. В палатах производят влажную уборку не реже 2-3 раз в сутки и многократно проветривают. Через каждые 7-10 дней палата освобождается (после выписки родильниц), после чего ее тщательно убирают, моют и дезинфицируют стены, полы, мебель. Кровати и клеенки после выписки каждой родильницы моют водой и дезинфицирующим раствором, матрацы, подушки и одеяла сдают в камерную обработку или проветривают не менее суток. После выписки лихорадящих родильниц постельные принадлежно­сти дезинфицирую в обязательном порядке.

Родильницу из родовой комнаты укладывают на чистую постель. Койку родильницы застилают следующим образом. Матрац накрывают простыней, которую в средней трети покрывают белой клеенкой. Поверх клеенки расстила­ют подкладную простыню (размер в среднем 1 х 1 м), которую меняют не реже 3-4 pas в сутки. (Обязательно после каждой уборки). Остальное постельное белье меняют по мере загрязнения, рубашку, бюстгальтер, косынку меняют ежедневно. Белье при стирке тщательно кипятят и хорошо проглаживают утюгом.

При каждой койке должно быть индивидуальное прокипяченное подклад­ное судно, которое моют водой и дезинфицирующим раствором каждый раз после использования родильницей.

За родильницей устанавливают тщательное наблюдение:

а) выясняют общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение);

б) считают пульс и не менее 2 раз в день измеряют температуру тела;

в) выясняют степень набухания молочных желез, нет ли трещин на сосках, болезненности и т. д.;

г) определяют высоту стояния, консистенцию матки, выясняют, нет ли болезнен­ности при пальпации ее;

д) осматривают наружные половые органы и определяют характер и количество лохий;

е) справляются о функции мочевого пузыря и кишечника.

Все эти данные, полученные путем опроса и объективно­го обследования родильницы, записывают в историю родов.

При физиологическом течении послеродового периода и регулярном кормлении грудью обратное развитие матки происходит правильно. Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно; можно положить на область мочевого пузыря грелку на 15-20 мин. Можно сделать попытку мочеиспускания рефлекторным путем (пустить струю воды из водопровода, кружки и т. д.).

Если эти средства не помогают, приходится прибегать к катетеризации мочевого пузыря, которую производят с соблюдением правил асептики и антисептики.

При задержке стула на 3-й день после родов назначают очистительную клизму или слабительное.

При активном ведении послеродового периода здоровые родильницы должны вставать через 6 часов после родов.

Уход за родильницей.

Главная цель ухода за родильницей заключает­ся в ограждении ее от инфекции и в содействии нормальному течению всех функций организма. Особое значение имеет соблюдение строгой чистоты. Родильница в обязательном порядке чистит зубы, умывается не менее 2 раз в день теплой водой с мылом над чистым тазом, причесывается, надевает чистую косынку, меняет белье. В дальнейшем руки моет перед кормлением ребенка и приемом пищи.

Большое внимание уделяют содержанию в чистоте наружных половых органов. Выделяющиеся из половых путей лохии загрязняют наружные половые органы и промежность и способствуют размножению микробов. Поэтому необходимо производить не реже 2 раз в день уборку (туалет) наружных половых органов родильницы, соблюдая правила асептики и антисеп­тики. Влагалищные спринцевания в послеродовом периоде не производят.

Родильниц с повышенной температурой, катаром верхних дыхательных путей, с гнойничковыми высыпаниями на коже и другими признаками инфекции необходимо изолировать от здоровых во второе акушерское отделение, а в небольших родовспомогательных учреждениях - в отдельную палату. Уборку таких родильниц производя в последнюю очередь.

Своевременная изоляция инфицированных родильниц име­ет огромное значение для предупреждения заболевания среди родильниц и новорожденных детей.

Большое внимание уделяется уходу за молочными железами ро­дильницы. При нормальном течении послеродового периода молочные железы должны быть равномерно плотными, безболезненными, а при надавливании на сосок в первые 2 дня должно выделяться молозиво, а в следующие дни - молоко. Следует ежедневно тщательно осматривать сосок, на поверхности которого не должно быть трещин.

Молочные железы должны содержаться в чистоте. Рекомендует­ся обмывать молочные железы теплой водой с мылом утром и вечером после кормления. Вначале обмывают сосок, потом всю железу, а затем обсушивают стерильной ватой или марлей. Для предупрежде­ния чрезмерного нагрубания молочных желез рекомендуется носить лифчик.

При значительном нагрубании ограничивают питье, назнача­ют слабительное, мочегонные средства, но-шпу. Если ребенок при сосании опорожняет молочную железу не полностью, то необходимо после каждого кормления сцеживать молоко руками или молокоотсосами.

Питание.

Здоровая родильница не нуждается в особой диете. В первые дни после родов рекомендуется высококалорийная, легкоусвояемая пища: булки, печенке, творог, сметана, манная каша, кисель, сладкий чай и кофе. С 3-го дня назначают обычное питание. К обычному рациону питания рекоменду­ется добавить кефир (0,5 л), 100—200 г творога, немного сливочного масла, яйцо, учитывая кормление грудью. Однако родильницу следует предупредить о неблагоприятных последствиях избыточного питания. Необходимо употребле­ние свежих ягод, фруктов, овощей и других продуктов, богатых витаминами. Не рекомендуются острые блюда, консервы, колбаса и трудно перевариваемая пища (жирное мясо, горох и др.); алкогольные напитки запрещаются.

Необходимо проверять качество пищи, приготовляемой для родильниц, наблюдать за порядком кормления, следить за тем, какие продукты доставляют из дома. Не следует разрешать передачу слишком большого количества пищи.

Питание кормящей матери должно быть сбалан­сированным и содержать достаточное количество пищевых ве­ществ в оптимальных соотношениях, так как от этого зависит качество и количество грудного молока. Общий пищевой раци­он при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Основная роль принадлежит белку. Из 120 г белков, которые женщине следует получать в сутки, не менее 67 г должны составлять белки животного происхождения. Об­щее количество входящих в рацион жиров должно составлять 90 г, из них около 30% растительных. Углеводов требуется в су­тки не более 310 - 330 г. Большое количество легкоусваиваемых углеводов (сахара, сладостей) способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости - до 2000 мл/сут. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 ME), B₆ (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорби­новая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 ME). Потребность в минеральных веществах составляет: солей кальция - 1 г, фосфора - 1,5 г, магния - 0,45 г, железа -25 мг. Для профилактики анемии рекомендуется назначать до 60 мг железа в сутки, включая в рацион кормящей матери про­дукты, богатые этим микроэлементом (печень, бобовые, гема­тоген, гречка, зеленый салат, шпинат, укроп, петрушку). Режим питания заключается в 5 - 6-разовом приеме пищи. Пищу следует употреблять за 20 - 30 мин до кормления ребенка грудью. Не ре­комендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая пища (жирное мясо, горох); алкогольные напитки запрещаются.

Контрацепция после родов.

Подавляющее большинство женщин в послеродовом периоде остается сексуально активными: до 95% родильниц возобновляют половую жизнь в течение 2-ого месяца после родов. Однако в большинстве случаев беременность в ближайшие месяцы после рождения ребенка крайне нежелательна; от 10 до 25 женщин из 100 обращаются в клиники для прерывания беременности в течение первого года после родов. В этой связи становится очевидным, что именно контрацепция является важнейшим направлением в сохранении здоровья женщин после родов.

Выбирая метод контрацепции, следует учитывать следующие факторы:
• влияние на лактацию и развитие ребенка;
• эффективность метода;
• возможность возникновения побочных реакций и осложнений;
• пожелания женщины;
• возраст;
• анамнез.

Главную роль в естественной регуляции фертильности играет аменорея (отсутствие менструаций), связанная с длительным грудным вскармливанием. В то же время рассчитывать на 100% эффективность метода можно лишь в первые 6 месяцев после родов при отсутствии менструаций и полного грудного вскармливания.

Метод Лактационной Аменореи.

К преимуществам метода лактационной аменореи относится доступность для всех без исключения кормящих женщин, кроме того, этот метод выгоден и экономически. Стиль кормления грудью очень сильно влияет на возобновление менструации. Много кормящих грудью матерей обнаруживают, что у них нет менструаций более шести месяцев, особенно матери, которые практикуют стиль ухода, который называют «экологическое кормление грудью» — кормление по требованию, совместный сон и ношение на руках, кормление только грудью до 5-8 месяцев (без допоя водой), и кормления для успокоения ребенка. Экологическое кормление грудью не включает использование бутылок или сосок, разделения матери и ребенка, установление родителем режима кормления или ограничения ночных кормлений. Все эти приемы ограничивают подавление овуляции и приводят к более быстрому появлению менструации. Женщины, которые практикуют экологическое кормление грудью, в среднем не менструируют до 14,6 месяцев. У 7% процентов женщин менструации начинаются в первые 6 месяцев после родов. У 37% месячные приходят после 7 и до 12 месяцев после родов. У 48% — в течение второго года кормления. У 8% женшин нет менструаций больше 2 лет после родов.

Метод Лактационной Аменореи - это временный метод планирования семьи. Чтобы обеспечить эффективную защиту от беременности, женщина, должна знать, что она может забеременеть:

1. При возвращении менструации. Женщина должна считать любое вагинальное кровотечение (после 56-ого дня после родов) предупреждением, что ее фертильность возвращается, даже если это кровотечение не похоже на ее обычные менструации.

2. Если она начинает давать младенцу любой прикорм или питье.

3. Если изменяется режим вскармливания - возвращение на работу или прекращение кормления грудью ночью.

4. Если ребенку больше 6 месяцев, даже если менструации не вернулись.

Если произошло что-либо из вышеперечисленного, женщина должна выбрать другой противозачаточный метод. Однако нет никакой необходимости прекращения кормления грудью.

Женщина, которая кормит грудью, имеет особые потребности при выборе средства контрацепции. Она должна обратиться к врачу за консультацией по этому вопросу, обязательно предупредив его, что кормит грудью, так как разные методы могут иметь влияние на качество и количество ее грудного молока. Методы можно разделить на три категории, основанные на их влиянии на кормление грудью.

Методы преимущественного выбора

Эти методы не мешают кормлению грудью и безопасны в любое время после рождения:
1. Метод лактационной анемореи. 
2. Презервативы.
3. Диафрагма.
4. Спермициды (Фарматекс, Патентекс-Овал, Стерилин и т.п.).
5. ВМС. Введение ВМС в послеродовом периоде, производимая не позднее 48 часов после родов, считается достаточно безопасной и удобной процедурой, не повышающей риска инфицирования, перфорации или кровотечения. Если ВМС не было введено сразу после родов, рекомендуется подождать 6-8 недель. Естественное Планирование Семьи (однако, кормление грудью затрудняет определение признаков фертильности — матери чаще считали свои «неопасные» дни «опасными»).
6. Вазектомия у мужчины (стерилизация).
7. Перевязка труб у женщины.

В послеродовом периоде можно применять барьерные методы предохранения (презервативы, спермицидные кремы, губки, таблетки). Несмотря на меньшую эффективность, по сравнению с ВМС и гормональными контрацептивами, их применение вполне оправдано в связи с поздним восстановлением менструации, большим количеством ановуляторных циклов и более поздним восстановлением фертильности, особенно у лактирующих женщин. Положительными и в значительной мере определяющими факторами их популярности является отсутствие системного влияния на женский организм, лактацию, развитие вскармливаемых грудью детей. Кроме того, презервативы играют важную роль в предотвращении распространения и передачи заболеваний, передающихся половым путем.

Методы Второго Выбора:

Средства этой категории содержат гормон прогестин. Гормоны в небольшом количестве переходят в грудное молоко. В большинстве случаев эти методы не влияют на выработку молока женщины. С целью контрацепции после родов могут быть использованы гестагенные препараты, которые являются одним из видов гормональной контрацепции, созданной в связи с необходимостью исключить эстрогенный компонент, негативно влияющий на лактацию. Особое распространение получили оральные контрацептивы (мини-пили). Для кормящих грудью женщин рекомендовано применение гестагенов с 6-7 недели после родов.
1. Мини-пили (экслютон, чарозетта, микролют).
2. Инъекции (типа Depo-Provera).
3. Имплантанты (типа Norplant).
4. ВМС с прогестероном (Мирена).

Методы Последнего выбора:

Эти средства содержат гормон эстроген, который может уменьшать выработку молока. Женщины должны быть информированы относительно этого риска. Рекомендуется не использовать такие средства, по крайней мере, первые шесть месяцев после родов. Однако если кормящая грудью женщина выбирает этот метод, она может продолжать кормить грудью и должна быть поощрена продолжать кормить для выгоды своему здоровью.
1. Комбинированные гормональные таблетки.
2. Комбинированные инъекции.
3. ВМС с эстрогеном.

Таким образом, в настоящее время имеется большой выбор контрацептивов для применения в послеродовом периоде, однако их использование среди различных контингентов женщин не может быть одинаковым. Необходимо учитывать воздействие метода контрацепции на лактацию, состояние матери и ребенка.

2. Влияние грудного вскармливания для матери и ребенка.

Кормление ребенка грудью - важнейшая функция родильницы. Оно не только обеспечивает нормальное питание и развитие ребенка, но и способствует быстрому обратному развитию половый органов женщины. Для стимуляции и поддержания лактации большое значение имеет время первого прикладывания новорожденного к груди матери. Прикладывание новорожденного к груди в течение первого часа после рождения положительно влияет на становление лактации и сокращение матки за счет рефлекторного раздражение сосков молочной железы и повышенного выделения пролактина и окситоцина. Кроме того, на выработку этих гормонов положительным образом влияет полнота опорожнения молочной железы в результате кормления или сцеживания. Адекватное выделение молока является важным фактором успешной лактации. Удаление молока из альвеол за счет влияния окситоцина необходимо для продолжения лактации. Поэтому регулярное кормление и опорожнение молочной железы улучшают секрецию молока.

Секрет молочных желез, который выделяется в первые 2–3 дня после родов, называется молозивом. Молозиво отличается от молока значительно меньшим содержанием жира, оно более богато белками и солями, но беднее углеводами. Энергетическая ценность молозива очень высокая. Общее содержание в молозиве иммуноглобулинов, которые в основном являются антителами классов А, М, G, превышает их концентрацию в грудном молоке, являясь активной защитой для новорожденного. Вообще, молочные железы являются частью иммунной системы, способствуя обеспечению защиты новорожденного от инфекций. В молозиве содержится также большое количество веществ, являющихся необходимыми структурными элементами клеточных мембран, нервных волокон и др. В молозиве в большом количестве содержатся микроэлементы, витамины, ферменты, гормоны. Наличие в молозиве биогенных стимуляторов, иммуноглобулинов обусловливает его важное физиологическое значение в процессе первоначального питания новорожденного, а главное, оно способствует нормальному формированию микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что способствует предотвращению инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных.

С 3-4-го дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко, что сопровождается их нагрубанием, а в целом ряде случаев и подъемом температуры тела. С каждым последующим днем количество молока увеличивается. При достаточной лактации выделяется около 800—1000 мл молока в сутки.

Грудное молоко является наилучшим видом пищи для грудного ребенка. Количество и соотношение основных компонентов, входящих в состав молока, обеспечивают оптимальные условия для их переваривания и всасывания в желудочно-кишечном тракте ребенка. Различие между женским и коровьим молоком весьма существенно. Биологическая ценность белков женского молока равна 100 %. В состав грудного молока входят белковые фракции, идентичные сыворотке крови. В белках грудного молока значительно больше альбуминов. Влияние пищевых белков на содержание белка в молоке ограничено. Поступление белков с пищей в большей степени влияет на общее количество продуцируемого молока, чем на содержание в нем белка.

Подготовка родильницы к кормлению

• Надеть косынку и маску.

• Вымыть руки с мылом.

• Вымыть молочную железу, начиная с подмышечной впадины, проточной водой и осушить ее стерильной пеленкой. Мыло использовать только 1 раз в сутки, так как при многократном пользовании им смывается смазка, которая выделяется рудиментальными железами Монтгомери.

• Ладонные поверхности рук расположить на молочной железе, произвести поглаживающие движения от подмышки к грудине.

• Расположить I и II пальцы на границе кожи и ореолы и про­извести несколько сцеживающих движений (формирование соска).

• Расстелить стерильную пеленку для ребенка, закрыть свою сорочку и руку, чтобы они не касались ребенка.

• Поднять грудь рукой и дать ребенку всю грудь. Следить за тем, чтобы малыш плотно захватывал не только сосок, но и ореолу. Сосание должно быть беззвучным. Время одного кормления не более 20 - 25 мин.

• После кормления подержать новорожденного в вертикальном положении 15-20 мин, после чего уложить в кроватку.

• Тщательно сцедить молочную железу.

Правильное прикладывание ребенка к груди

• Мать должна сесть или лечь в удобное для нее положение и расслабиться. Предпочтительнее низкое сидение. Она может сидеть, держа ребенка впереди себя на руках, или лечь, поло­жив ребенка рядом. Если ей удобно, она может положить ребенка на подушку.

• Ребенок должен быть повернут к матери лицом. Голова ребенка должна находиться на одной линии с телом, а его живот — напротив живота матери. Ребенок всем телом должен быть повернут к груди так, чтобы ему не нужно было во время кормления поворачивать или наклонять голову.

• Если необходимо, ребенка поддерживают сзади за плечи, но не за затылок. Его голова должна свободно слегка откиды­ваться назад.

• Матери следует поднять грудь рукой и дать ребенку всю грудь, а не только сосок. Не нужно защемлять пальцами сосок или ареолу и пытаться втолкнуть сосок ребенку в рот.

• Мать может прикоснуться соском к губам ребенка для стиму­ляции рефлекса захватывания. Лучше прикасаться к верхней губе ребенка.

• Подождите, пока ребенок широко откроет рот и захочет сосать. Быстро приложите ребенка к груди.

• Приложите ребенка к груди так, чтобы его нижняя губа была под соском. Таким образом, подбородок ребенка будет при­легать к груди, а язык — находиться под млечным синусом. В таком положении сосок будет чуть выше центра детского рта и сможет стимулировать нёбо.

Некоторые матери предпочитают придерживать пальцем грудь возле носика ребенка. Однако это делать не обязательно, так как при этом можно вытащить грудь изо рта ребенка или ухудшить положе­ние кормления. Ребенок в состоянии свободно дышать и без придер­живания груди пальцем.

В соответствии с современными представлениями грудное вскармливание новорожденных основывается на следующих принципах:

- Прикладывание ребенка груди матери сразу после рождения, которое, собственно, и запускает процесс лактации. При этом молоко в молочной железе вырабатывается под действием пролактина, а опорожняется молочная железа под влиянием окситоцина. При этом секреция пролактина и, соответственно, продукция молока усиливается при опорожнении молочной железы.

- Совместное пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении для уменьшения контактов новорожденного с другими детьми с целью профилактики возможной инфекции. При этом имеется также прямая возможность кормления ребенка по первому требованию, что также предотвращает допаивание детей водой или глюкозой. При совместном пребывании родильница быстро приобретает необходимые навыки ухода за новорожденным под руководством медицинского персонала.

- В качестве основного и единственного продукта для кормления новорожденного должно быть использовано только грудное молоко. Недопустимо применения сосок, рожков и "пустышек", так как это приводит к ослаблению сосания новорожденным и, соответственно к неполному опорожнению молочной железы и снижению выработки пролактина.

- Кормление новорожденного грудью по первому его требованию, без ночных интервалов.

Среди причин, способствующих нарушению физиологического течения послеродового периода и увеличению частоты септических осложнений у родильниц, - трещины сосков. Основными причинами их появле­ния являются позднее прикладывание ребенка к груди, неправильная техника кормления ребенка грудью, неправильное (грубое) сцежива­ние молока, негигиеничный уход за молочными железами.

Трещины сосков представляют собой не только входные ворота патогенных микроорганизмов. Из-за болезненности при кормлении нарушается нейроэндокринный феномен лактации: уменьшается синтез молока, нарушается его секреция и изменяется качество. Это, в свою очередь, вызывает нарушение лактационной функции молочных протоков по типу острого застоя молока.

Существуют многочисленные методы профилактики и лечения трещин сосков: жидкостные средства (алоэ, каланхоэ), мазевые (5% линимент синтомицина, бепантен, масляный раствор ретинола ацетата, масло шиповника или облепихи и др.), физические методы воздействия (УЗ в дозе 0,2-0,4 Вт/см² улучшает трофику тканей). Профилактику трещин сосков с помощью УЗ начинают с 1-го дня кормления ребенка. Время воздействия 3 мин, интенсивность излучения 0,2 Вт/см², количество процедур 1-2 раза в день, продолжи­тельность курса 3-4 дня. При применении УЗ родильница может кормить ребенка в обычном режиме.

Иногда родильницам противопоказано кормление грудью. Пока­заниями к подавлению лактации являются гнойный мастит в анам­незе, рубцовые изменения молочных желез, выраженная экстрагенитальная патология, тяжелое состояние ребенка. Подавлять лактацию следует с первых дней послеродового периода (до начала нагрубания молочных желез). С этой целью используют парлодел по 0,0025 г 2 раза в день или препараты камфоры (сульфокамфокаин 2 мл в день внутримы­шечно, бромистая камфора в таблетках по 1-2 таблетки 3 раза вдень) в течение 14 дней.

Приложение №3

4. Практическая работа

Туалет родильницы

Цель манипуляции: Предупреждение попадания инфекции через наружные половые органы, удаление выделяющихся из половых органов лохий.

Показания: Всем родильницам не реже 2 - х раз в день, а так же после дефекации.

Противопоказания: нет.

Подготовка инструментов: На передвижной столик помещают стерильные корнцанги или длинные пинцеты (для каждой родильницы должно соответствовать число пинцетов), стерильный материал - ватные или марлевые шарики, йод, спирт, также готовится необходимое количество теплого слабого раствора перманганата калия.

Подготовка женщины: Под таз родильницы подкладывают ее индивидуальное судно и предлагают раздвинуть ноги.

Техника выполнения:

Акушерка надевает маску, моет руки, надевает стерильные перчатки. Санитарка из кружки Эсмарха или кувшина направляет струю дезинфицирующего раствора на наружные половые органы, а акушерка стерильным ватным шариком производит обмывание наружных половых органов (движение от лобка кзади) и промежность, внутреннюю поверхность бедер, область заднего прохода, затем обсушивает обмытые части стерильной ватой или марлей. После каждой уборки подкладную простыню меняют на чистую.

Осложнения: нет.

Последующий уход: не требуется.

Проведение туалета родильнице и уход за швами на промежности

Цель манипуляции: Предупреждение попадания инфекции через наружные половые органы, удаление выделяющихся из половых органов лохий.

Показания: Всем родильницам не реже 2 - х раз в день, а так же после дефекации.

Противопоказания: нет.

Подготовка инструментов: Стерильные 2 пеленки, 2 корнцанга, пинцет, мензурка, ватные шарики; гинекологическое кресло, кружка Эсмарха, антисептические средства (1-2 л 0,5% раствора перманганата калия или раствора фурацилина 1:5000, подогретого до 37-38°С во флаконе, 5% раствор перманганата калия или 1-2% спиртовой раствор бриллиантового зеленого во флаконе), индивидуальная подкладная пеленка.

Техника выполнения:

1. Вымыть и осушить руки.
2. Надеть стерильную маску.
3. Стерильным пинцетом достать из бикса стерильную пеленку и, развернув, положить ее на столик возле кресла.
4. На пеленку с помощью стерильного пинцета положить 2 корнцанга, ватные шарики в достаточном количестве, мензурку, в которую налить 5% раствор перманганата калия, стерильные резиновые перчатки.
5. Достать из бикса и положить на кресло стерильную пеленку.
6. Теплое антисептическое средство налить в кружку Эсмарха.
7. Психологически подготовить пациентку.
8. Помочь пациентке лечь на гинекологическое кресло, контролируя, чтобы роженица со швами на промежности не садилась одновременно на обе ягодицы.
9. Надеть клеенчатый фартук.
10. Надеть стерильные резиновые перчатки.
11. Подойти к гинекологическому креслу и стать между ног женщины.
12. В левую руку взять кружку с раствором, в правую руку - корнцанг с зажатым в нем ватным шариком.
13. Поливая из кружки, при помощи ватных шариков на корнцанге обмыть наружные половые органы, начиная с лобкового участка, затем половые губы, внутренние поверхности бедер, ягодицы, в последнюю очередь - анус.

Примечание. Большие половые губы обрабатывают в направлении сверху вниз, бедра в направлении от промежности до середины бедра, проводя ватными шариками поперечно бедру, промежность и анус — одним движением от задней спайки к заднему проходу.

14. Участок швов не трогать — раствор свободно сливается с них. Выделения около швов осторожно смыть, прикладывая (не протирая) к ним ватные шарики.
15. Ватные шарики менять по мере загрязнения.
16. Сменить корнцанг (использованный корнцанг положить к отработанному материалу).
17. Сухими ватными шариками с помощью второго корнцанга просушить сначала участок швов, внимательно осмотрев их.
18. Просушить наружные половые органы.
19. Сухой ватный шарик, зажатый корнцангом, смочить в 5% растворе перманганата калия (или в 1-2% растворе бриллиантового зеленого) и смазать швы, осторожно прижимая, особенно в области проколов.
20. Снять резиновые перчатки и положить их в сосуд для отработанного материала.
21. Помочь пациентке подняться с кресла и выдать ей стерильную подкладную пеленку.
22. Продезинфицировать использованное оборудование.
23. Вымыть и осушить руки.
24. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации.

Последующий уход: не требуется.

Снятие швов с промежности

Цель манипуляции: Снять шовный материал после ушивания разрывов промежности или после произведенной перинеотомии.

Показания: 5 - й день после наложения швов.

Противопоказания: нет.

Подготовка инструментов:

1. Скальпель или остроконечные ножницы.

2. Пинцет.

3. Корнцанг.

4. Стерильный материал.

5. Перекись водорода.

6. Йодинол.

7. Спирт.

8. Гинекологическое кресло.

9. Стерильная клеенка.

Подготовка женщины:

1. За день до снятия швов поставить очистительную клизму.

2. Перед снятием швов - туалет наружных половых органов.

3. Положение больной на гинекологическом кресле (со стерильной пеленкой) на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.

Техника выполнения:

1. Обработка промежности сначала перекисью водорода, потом йодинолом.

2. Промокнуть стерильной салфеткой.

3. Взять в левую руку пинцет, в правую - скальпель.

4. Пинцетом подтянуть шовный материал.

5. Скальпелем перерезать шовный материал как можно ближе к промежности.

6. Пинцетом извлечь шовный материал в противоположную сторону.

7. Обработать промежность спиртом.

Осложнения: Нагноение раны, расхождение швов.

Профилактика: Соблюдать вышеизложенные меры профилактики.

Примечание: при инфицировании раны после снятия швов проводят лечение по назначению врача или переводят в гинекологический стационар.

Последующий уход: Туалет наружных половых органов, избегать запоров, 10 дней не сидеть.

Обследование грудных желез

Цель манипуляции: предупреждение попадания инфекции через трещины на сосках, профилактика мастита.

Показания: Всем родильницам ежедневно.

Противопоказания: нет.

Подготовка инструментов: Кушетка, индивидуальная пеленка.

Техника выполнения:

1. Предложить пациентке застелить индивидуальную пеленку на кушетку.
2. Попросить пациентку раздеться сверху до пояса.

Осмотр и пальпация молочных желез проводится в нескольких положениях самой пациентки и ее рук.

Стоя:
а) руки с обследуемой стороны направлены вдоль туловища,
б) руки с обследуемой стороны направлены вверх за голову,
в) руки с обследуемой стороны направлены в сторону (кисти рук находятся на поясе).

Лежа на кушетке, подложив под плечи валик из полотенца, рука с обследуемой стороны заброшена за голову.

Сидя на кушетке, руки на поясе.

Пациентка в начале исследования стоит, затем лежит и напоследок сидит на кушетке.

3. Вымыть и осушить руки.
4. Подойти к пациентке и стать лицом к ее лицу.
5. Осмотреть грудные железы пациентки, предложив ей в положении стоя сначала опустить руки вдоль туловища, затем поднять руки и завести их за голову и, наконец, положить их на пояс.

Провести пальпацию следующим образом: пучками трех пальцев одной или обеих рук пропальпировать всю поверхность обеих грудных желез, сначала каждую отдельно, затем обе одновременно, используя давление различной силы на симметричные участки.

6. Помочь пациентке лечь на кушетку на спину.
7. Подложить под плечи валик из полотенца, одну руку пациентки завести за голову.
8. Провести обследование грудной железы с той стороны, где поднята рука.
9. Помочь пациентке завести за голову вторую руку.
10. Провести обследование грудной железы с этой стороны.
11. Обследовать обе грудные железы одновременно в сравнении.
12. Пропальпировать участок подмышечных лимфатических узлов.
13. Помочь пациентке сесть на кушетку (или стул).
14. Закончив исследования, предложить пациентке одеться.
15. Сделать вывод о состоянии молочных желез.
16. Вымыть и осушить руки.
17. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации.

Осложнения: нет.

Последующий уход: не требуется.

Сцеживание молока

Цель манипуляции: профилактика мастита.

Показания: Всем родильницам.

Противопоказания: нет.

Подготовка инструментов: Стерильная баночка, кушетка или кровать, индивидуальная пеленка.

Техника выполнения:

1. Предложить пациентке застелить индивидуальную пеленку на кушетку.
2. Попросить пациентку раздеться сверху до пояса и сесть на кушетку.
3. Вымыть и осушить руки.
4. Подготовить чистую баночку для молока.
5. Подойти к пациентке и стать лицом к ее лицу.
6. Осторожно помассировать грудную железу.
7. Разместить баночку для сцеженного молока под соском (баночку может держать женщина).
Большой палец правой руки поместить снизу, а указательный сверху околососкового кружка.
8. Осторожно надавливая на околососковый кружочек внутрь по направлению к грудной клетки, сцеживать молоко.
9. Периодически ощупывать грудную железу со всех сторон, чтобы проверить отсутствие молока во всех сегментах грудной железы.
10. Закончить сцеживание, когда молоко будет выделяться каплями и вся грудная железа станет мягкой.

11. Помочь женщине встать и предложить обмыть сосок и околососковый кружок кипяченой водой.

12. Продезинфицировать использованное оборудование.
13. Вымыть и осушить руки.
14. Сделать отметку в соответствующей медицинской документации.

Осложнения: нет.

Последующий уход: соблюдение правил личной гигиены.

Приложение № 4

Самостоятельная работа

Студенты под контролем преподавателя и с помощью алгоритмов выполняют практические манипуляции:

1. туалет наружных половых органов;

2. туалет роженицы и уход за швами на промежности;

3. снятие швов с промежности;

4. обследование грудных желез;

5. сцеживание молока.

Приложение №5

5. Закрепление полученных знаний

Посттесты:

Вариант № 1

1. В течении послеродового периода нужно уделять особое внимание:

а) профилактике мастита

б) профилактике кариеса

в) уходу за кожей рук

г) психическому состоянию роженицы

2. Рубашки родильницам должны менять через:

а) ежедневно б) 2 суток в) 3 суток г) 7 суток д) 10 суток

3. Преимущества грудного вскармливания состоит в следующем:

а) не нуждается в приготовлении;

б) грудное молоко приспособлено к потребностям ребёнка;

в) соответствует по составу коровьему молоку;

г) содержит материнские антитела и все питательные вещества.;

4. Молозиво начинает вырабатываться:

а) сразу после родов

б) на 2 сутки после родов

в) на 3 сутки после родов

г) на 4 сутки после родов

5. Первая пища ребёнка:

а) грудное молоко б) молозиво в) кефир г) молочная смесь

6. Гормон, стимулирующий выработку молока:

а) окситоцин б) пролактин в) прогестерон г) фолликулин

7. Комбинированные оральные контрацептивы влияют:

а) на количество и качество грудного молока

б) уменьшает период лактации

в) все утверждения верны

Приложение №5

5. Закрепление полученных знаний

Посттесты:

Вариант № 2

1. В послеродовом периоде необходимо уделять особое внимание:

а) бороться с инфицированием молочной железы

б) предупреждению инфицирования половых и мочевых путей

в) обеспечению инволюции матки

г) все утверждения верны

2. Родильнице меняют постельное бельё:

а) по мере загрязнения б) ежедневно в) через неделю г) через 10 дней

3. Лечебное мероприятие, назначаемое при задержке мочеиспускания у родильницы:

а) катетеризация

б) фитотерапия

в) иглорефлексотерапия

г) положить грелку на надлобковую область

д) все утверждения верны

4. Родильница должна обмывать молочные железы:

а) 1 раз в сутки

б) 2 раза в сутки

в) перед каждым кормлением новорождённого

5. Кормление грудью способствует:

а) обратному развитию матки

б) стимулирует лактацию

в) все утверждения верны

6. Гормон, который вызывает сокращение мышц молочных ходов и способствует опорожнению железы:

а) окситоцин б) пролактин в) прогестерон г) фолликулин

7. Простагенный метод контрацепции рекомендуется использовать кормящим женщинам с:

а) первой недели после родов

б) второй недели после родов

в) третьей недели после родов

г) четвёртой недели после родов

д) шестой неделе после родов

Эталоны ответов

Посттесты:

1 вариант		2 вариант
а а а,б,г а	б б в		г а д в	в а д

6. Контроль полученных знаний

Студенты выполняют практические манипуляции под контролем преподавателя (на оценку):

- туалет наружных половых органов;

- туалет роженицы и уход за швами на промежности;

- снятие швов с промежности;

- обследование грудных желез;

- сцеживание молока.

7. Оформление дневников

Студенты оформляют дневники, в которых отмечают свою практическую деятельность.

Подводят итоги выполненных практических манипуляций.

8. Подведение итогов практического занятия

Преподаватель подводит итоги занятия. Указывает на сделанные ошибки при выполнении манипуляций. Делает выводы и выставляет оценки.

9. Домашнее задание

Литература:

- Д.А. Крюкова. Здоровый человек и его окружение: учебное пособие/ Д.А. Крюкова, Л.А. Лысак, О.В. Фурса; под ред. Б.В. Кабарухина. – Издание 3-е. – Ростов н/Дону: Феникс, 2005. Страницы 283-286.