Акт посещения семьи обучающегося/воспитанника

АКТ

посещения семьи обучающегося

Ф.И.О.______________________Дата____________20_____г._________час.

Комиссия в составе:

1.____________________________________________

2.____________________________________________

3.____________________________________________

провела обследование условий семьи, проживающей по адресу:______________________________________________________________________________________________________________________________

и установила следующее:

Состав семьи человек:________________

Семья занимает ___кв.м., жилье частное/муниципальное дом/квартира (подчеркнуть)

В момент посещения дома находились __________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Санитарное состояние жилья на момент проверки ______________________________

Ребенок имеет собственное место для занятий, для отдыха, для сна _______________

Ребенок ложится спать ____________________________________________________

Режим дня ___________________________________________________________

Загруженность домашними делами _______________________________________

____________________________________________________________________

Ребенок занят в свободное время ________________________________________

____________________________________________________________________

Родители контролируют выполнение домашних заданий ______________________

Контакт осуществляется со школой _______________________________________

Результат проверки (рекомендации, заключения) _____________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

1. ___________________________

2. ___________________________

3. ___________________________

Ознакомлен(а)____________________ (подпись):